流行病学特征

• 全球新发结核病患者情况，成年女性、儿童和青少年占比
• 全球孕妇或产后妇女患活动性结核病情况
• 妊娠期结核病发病率上升趋势
• 妊娠期结核病对母婴不良结局风险
• 妊娠期结核病致新生儿/婴儿感染情况及后果
• WHO建议将结核病筛查纳入生殖健康服务常规项目

孕前结核病筛查

筛查对象

• 结核病高危人群
• 需警惕排查FGTB的人群
• 推荐意见：疑似活动性结核等高危人群孕前筛查；原发或继发不孕等人群筛查生殖系统结核病

筛查方法

• 孕前结核病筛查：症状评估、免疫学检测、胸部影像学检查，阳性进一步检查
• FGTB筛查：综合诊断标准，多种检查手段
• 推荐意见2：孕前筛查做TST等任一项并胸部影像学检查，阳性进一步检查
• 推荐意见3：疑似FGTB者多种影像及分子生物学检测，必要时宫/腹腔镜联合检查

孕前结核病处理

• 治疗方案根据Mtb药敏选择
• 治愈且无复发女性妊娠等管理参照健康孕妇，孕期、哺乳期密切监测
• 建议确诊结核病女性孕前完成治疗并避孕
• 推荐意见4：确诊者先治疗并避孕至痊愈；治愈无复发可正常妊娠，孕期及哺乳期密切监测

妊娠期结核病

妊娠期结核病的诊断

• 诊断延迟原因：症状被掩盖、孕妇拒绝影像学检查
• 血行播散性结核病表现及对胎儿危害
• TST、IGRA用于筛查及结果意义，IGRA在高负担地区更敏感
• 影像学检查
  • 超声、MRI对胎儿影响小
  • X线、CT有电离辐射，需谨慎评估，参照《妊娠期影像诊断指南》
• 病原学检查
  • 抗酸杆菌涂片：方便、快捷、成本低，敏感度低，建议多次送检
  • 分枝杆菌培养：敏感度和特异度高，可做药敏试验，是“金标准”，但周期长
  • 分子生物学检测：敏感度、特异度高，检测快速，可测耐药性，优于涂片和培养
• 推荐意见
  • 疑似妊娠期活动性肺结核病者，优先行痰Mtb分子生物学检测
  • TST/IGRA辅助排除诊断，慎用胸部X线片及CT，可选超声、MRI

妊娠期结核病的治疗

• 治疗时机
  • 妊娠早期治疗可降低母婴不良结局发生率
  • 确诊后应立即启动抗结核治疗
• 药物选择
  • 一线药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺总体安全，警惕肝损伤，补充维生素
  • 氨基糖苷类药物原则上禁用
  • 二线药物：安全性数据缺乏，WHO推荐适用孕妇方案，根据药敏选个性化方案
• 推荐意见
  • 兼顾抗结核效果和药物对胎儿的影响
  • 氨基糖苷类药物原则上禁用

妊娠与结核潜伏感染

• 定义：人体感染Mtb后未出现活动性结核病的临床症状及影像学改变，但免疫学检测持续呈阳性的特殊免疫状态
• 诊断方法：TST、TBST和IGRA等
• 预防性治疗
  • 适用人群：HIV感染孕妇；有高风险因素（HIV感染、近2年内结核感染史、免疫功能低下状态、静脉吸毒史）的女性
  • 益处：可使LTBI人群罹患结核病的总体风险降低32%
• 高风险因素：HIV感染、近2年内结核感染史、免疫功能低下状态、静脉吸毒史
• 诊断情况：妊娠期症状不典型或易被忽视，分娩后3个月内诊断率高于妊娠期，产后6个月内罹患结核病的风险显著高于非妊娠状态
• 推荐意见
  • HIV感染者合并LTBI，无论是否妊娠均建议及时启动预防性抗结核治疗（B, 1）
  • 妊娠前、妊娠中存在其他短期内难以逆转的高风险因素的LTBI人群，宜进行TPT (D, 2）
  • 所有LTBI孕妇分娩后需做影像学及病原学筛查排除活动性结核病（C, 2）

出生后婴儿结核感染的评估及处理

• 评估方法
  • 先天性结核病传播途径：胎盘、羊水
  • 评估内容：症状、体征、辅助检查（影像、病原学）
  • 推荐对新生儿进行活动性结核病评估，至少1次胸部X线片及腹部超声检查
• 处理方案
  • 确诊活动性结核病：不接种BCG，立即治疗
  • 排除先天性结核病：预防性抗结核治疗，密切监测
  • 预防性治疗3个月后TST检查，根据结果处理
• 推荐意见
  • 确诊活动性结核病不接种BCG，立即治疗
  • 排除先天性结核病，预防性治疗并监测
  • 预防性治疗3个月后TST检查，按结果处理

产后母婴防护与喂养管理

• 母婴隔离指征
  • 母亲治疗2个月以上且痰检阴性，无需隔离
  • 母亲痰检阳性、依从性差或耐药，需隔离或戴口罩
  • 婴儿确诊或预防性治疗，母亲戴口罩、手卫生
  • 推荐患肺结核尚具传染性母亲隔离或戴口罩至无传染性
• 喂养决策与风险控制
  • 母乳喂养优点
  • 风险：呼吸道、母乳、药物暴露
  • 谨慎母乳喂养人群：药物敏感、耐药、乳腺结核
  • 推荐母亲具传染性不推荐母乳喂养，耐药全程代乳品，乳腺结核患侧不宜哺乳

不孕与胚胎移植

• 筛查必要性：未经治疗的活动性结核病患者进行IVF - ET存在结核播散风险，可能对母亲和胎儿造成致命后果
• 原因：IVF - ET促排卵期间抑制细胞免疫；取卵手术可能干扰盆腔内潜在结核病灶；妊娠后免疫功能降低
• 治疗建议
  • 确诊活动性结核病患者：完成规范抗结核治疗并治愈后再行IVF - ET治疗
  • LTBI者：在胚胎移植前先行预防性抗结核治疗，以降低妊娠期结核病发病率，提高胚胎移植成功率，改善妊娠结局
• 注意事项：预防性治疗不能完全杜绝结核病的发生，妊娠期间仍需密切观察，出现症状应及时筛查
• 推荐意见
  • 女性不孕有IVF - ET治疗需求的结核病患者，建议结核病治愈后再接受IVF - ET治疗（C，1）
  • 女性不孕有IVF - ET治疗需求的LTBI者，在充分排除活动性结核病的基础上，建议接受预防性抗结核治疗，结束后再进行IVF - ET治疗，孕期仍需密切监测（D,2）

未来及展望

• 研究现状：研究数据普遍较少，早期筛查、耐药结核的治疗方案、母乳喂养安全性、新生儿预防策略等方面证据有限
• 挑战：妊娠期免疫系统变化影响筛查和诊断，母乳喂养利弊未达成共识，MDR／RR - TB患者安全治疗方案不明确，新生儿预防性抗结核治疗方案及疗程有待优化，不孕女性生殖系统结核病早期发现需探讨，建立高效管理模式及推广防治策略有挑战
• 方向：针对关键问题开展深入研究，优化防治策略，遏制结核病传播，保障母婴健康